鲁卫办字〔2018〕234号 

各市卫生计生委（中医药管理局），委属（管）医疗卫生机构：

为进一步健全医疗质量控制中心工作体系，提升医疗质量管理与控制水平，有效保障医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《山东省医疗质量控制中心管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

山东省卫生健康委员会

2018年12月7日

（信息公开形式：主动公开）

山东省医疗质量控制中心管理办法

第一章  总则

第一条  为加强医疗质量控制中心（以下简称质控中心）建设，全面提升医疗质量安全管理水平，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本办法。

第二条  质控中心指由卫生健康行政部门设立，受卫生健康行政部门（含卫生计生、中医药部门，下同）委托，承担医疗质量管理与控制工作的组织。质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。

第三条  各级卫生健康行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，组织、指导质控中心开展医疗质量管理和控制工作，推进质控管理覆盖各级各类医疗卫生机构。

第二章  职责

第四条  省卫生健康委负责制定全省质控中心管理办法，建立健全省级质控工作体系，规划、设立省级质控中心，指导全省医疗质量管理与控制工作。

各级卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划、设立、管理和考核等工作，定期召开工作会议，总结交流经验，研究部署质控工作。根据质控中心所承担的任务和工作需要，给予适当的经费、政策等相关支持。

第五条  质控中心经卫生健康行政部门同意或委托，承担的职责任务包括：

（一）拟定相关专业质控指标、标准和管理要求；

（二）制定质控工作方案，开展质量评价、考核评估和督导检查，提出改进意见；

（三）定期收集、汇总、分析质量管理相关指标数据，形成质控工作报告，定期发布质控工作简讯；

（四）开展本专业质量管理和诊疗、技术规范化培训；

（五）推进建立质控工作网络和信息化质控工作平台；

（六）开展专业发展现状调查和研究；

（七）完成卫生健康行政部门安排的有关任务。

省级质控中心主要质控全省设有本专业的三级医疗卫生机构，指导市级质控中心，并对全省本专业质控工作进行技术指导。市级质控中心主要质控本市设有本专业的二级医疗卫生机构，指导县级质控中心，并对本市本专业质控工作进行技术指导。县级质控中心主要对辖区内的基层医疗卫生机构进行质控。

第六条  未经卫生健康行政部门同意，质控中心不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得颁发具有资质、资格授予性质的培训证书、考核证书，不得进行评比、验收。

质控中心不得利用质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广活动。

第七条  省卫生健康委成立“山东省医疗质量控制中心管理办公室”（以下简称省质控办公室），设在省卫生计生委医疗管理服务指导中心，承担对省级质控中心的综合管理工作。

省质控办公室的主要职责任务包括：

（一）负责省级质控中心的日常事务管理，对质控中心工作进行督促推进和管理考核；

（二）指导省级质控中心的内部管理，审核省级质控中心业务文件；

（三）组织省级质控中心制定质控标准和质控工作方案，并督促落实；

（四）指导省级质控中心开展指标数据分析，形成质控工作报告，定期发布质控工作简讯；

（五）与国家级质控中心及相关协会、学会建立信息沟通和联动机制；

（六）完成省卫生健康委安排的有关任务。

第三章  规划设立

第八条  各级卫生健康行政部门负责制定本级质控中心建设规划，明确质控中心设立条件，通过公开申报形式，组织设立质控中心。

省、市级质控中心设立，应根据国家级质控中心设立情况和专业需要设置，已设立省级质控中心的专业，市级根据情况及时设立。县（市、区）级质控中心结合当地需求和工作实际设立。

第九条  符合以下条件的医疗卫生机构可以申请挂靠设立省级质控中心：

（一）三级甲等医疗机构，或具备相应技术和管理能力的医疗卫生机构；

申报中医类别专业质控中心的医疗机构应具有较为突出的中医药特色，申报妇幼保健类别专业质控中心的医疗机构原则上应为妇幼保健机构；

（二）相应专业综合实力较强，在省内具有明显优势和影响力；

（三）相应专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）申请单位具备较强的信息化支撑条件，能够为相应专业建立省级质控信息化平台提供必要的支撑保障;

（五）申请单位能够在办公场所、专（兼）职人员、经费、设备等方面提供必要的支撑保障。

第十条  医疗卫生机构申请挂靠设立质控中心应在自行评估的基础上，经单位领导班子集体研究后，以单位名义提交申请文件和相关证明材料。卫生健康行政部门质控管理机构对申请单位提交的材料进行形式审核。对于明显不符合设立条件可以不予接受申请，对于提交材料不完善的应及时通知补充完善材料。

第十一条  卫生健康行政部门确定质控中心挂靠单位，应充分征求意见，必要时进行现场调研，并按程序行文公布。

根据工作需要，卫生健康行政部门可以对已设立的质控中心撤销、整合或重新遴选挂靠单位。

第十二条  省级质控中心实行主任负责制。质控中心主任由挂靠单位提出人选，报省卫生健康委审核同意后聘任，每届任期4年，原则上连任不超过两届。

省级质控中心主任应具备以下条件：

（一）本专业正高级职称，且正在从事本专业临床、业务工作，已退休专家不再推荐担任质控中心主任。

（二）遵守职业道德，事业心和责任感强，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（三）热心医疗质量管理工作，工作思路清晰，了解国内外本专业质控趋势和经验；能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（四）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。

第十三条  省级质控中心设立专家委员会，发挥技术支持、业务咨询和专业指导作用，参与本专业质控决策，具体参加有关质控工作。

专家委员会由本专业专家组成，设主任、副主任和委员。专家委员会主任由质控中心主任兼任，或质控中心主任提名的省内本专业权威专家担任。

专家委员会副主任、委员由质控中心主任提名，具备高级职称，且经所在工作单位同意。专家委员会成员组成应兼顾区域平衡，人数一般不超过40人。

省级质控中心专家委员会组成经省卫生健康委审核同意后聘任，聘期同质控中心主任聘期。

第四章  质控实施

第十四条  质控中心按照国家有关法律、法规、规章和各级卫生健康部门要求，认真履行职责，每年2月底前向卫生健康行政部门上报年度工作计划，当年7月和次年1月上报半年和年度工作总结。

质控中心主要通过质量评价、考核评估和督导检查开展质控工作，考核频次为每年不少于1次，并出具质控报告告知医疗卫生机构，同时书面报卫生健康行政部门。

各级质控中心应当按照职责和权限，健全质控指标体系，完善诊疗标准规范，定期召开质控会议，落实质控措施，加强质控培训，形成分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的质控体系，全面提高本专业诊疗规范化、同质化水平。

各级质控中心要在卫生健康信息化建设框架下积极推进建立信息化质控工作平台，提升质控管理工作信息化、科学化水平。

第十五条  各级各类医疗卫生机构和质控对象应尊重和支持质控中心依照有关法律法规和本办法开展工作，应当按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心的指导，持续改进医疗质量。

第十六条  质控中心形成的质控结论、质控工作报告应作为卫生健康部门医疗质量安全管理及医疗卫生机构评审、评价、监督、检查等工作的重要依据。

第五章  监督管理

第十七条  卫生健康行政部门对质控中心实行动态管理，定期组织考核。考核办法由同级卫生健康行政部门制定。

对工作开展不力，或考核不符合标准的，应进行约谈督促、限期整改或重新遴选挂靠单位。

第十八条  质控中心组织会议、培训应符合相关规定，工作中支出差旅、劳务等费用应严格执行有关标准。

第十九条  质控中心挂靠单位应当加强对质控中心的管理，纳入单位重点工作，明确分管领导和职能管理部门，积极支持质控中心开展工作，保障开展工作所必需的人员、经费、设备设施和工作场所等条件，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜，推动质控中心发挥更大的作用。

各级卫生健康行政部门要将挂靠单位和质控对象对质控中心及质控工作的重视、管理和支持情况列入对医疗卫生机构考核内容。

第六章  附则

第二十条  本办法实施前已经设立的省级质控中心，由省卫生健康委根据工作开展情况进行重新认定。

第二十一条  各级卫生健康行政部门应根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定本级质控机构管理办法或规定。

第二十二条  本办法由省卫生健康委负责解释，自2018年12月10日起施行。

原《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》（鲁卫医发〔2013〕8号）同时废止。以往文件与本办法规定不一致的，以本办法为准。